別紙様式２（被表彰候補が職域グループの場合）

平成28年度緑十字賞推薦書

被表彰者候補	名称	（フリガナ）
所在地	〒 -
電話番号( ) -
担当者氏名
所属 表彰規程第2条2(1)を参照の上、いずれかに○
イ 中央労働災害防止協会の会員（1号～4号会員）又は会員に加入する事業場等 ロ 中央労働災害防止協会の賛助会員である事業場等

活動歴の概要（産業安全又は労働衛生推進のための活動内容とその時期と期間を明記のこと。）
要件	表彰規程第2条2(2) 産業安全又は労働衛生推進のための活動を10年以上行い、全国的又は地域的にその業績が顕著であるもの。ただし、その功績が極めて顕著な場合は、活動年数を7年以上とすることができる。
安全衛生活動年数 年
推薦理由要旨

具体的な業績等について簡潔に明記のこと。「その功績が極めて顕著な場合」の推薦については、これに該当すると考えられる具体的な根拠を必ず明記すること。この場合、産業安全、労働衛生、産業安全及び労働衛生業務に関与した期間、職名等の単なる列挙は避けること。

推薦者	会員名
代表者名	印
所在地	〒 －
推薦関係事務担当者	部 課 氏名 電話番号( ) -