別紙様式１（被表彰候補が個人の場合）

平成28年度緑十字賞推薦書

氏名	（フリガナ）	生年月日（西暦）	年齢（表彰日時点）
年 月 日	満 歳
現住所	〒 -
電話番号( ) -
現在の勤務先	名称
役職
所在地	〒 -
電話番号( ) -
所属団体	名称	現在所属している安全衛生関係団体又は大学等（勤務先が団体・大学等の場合は、上記以外にある場合）
役職
所在地	〒 -
電話番号( ) -
所属 表彰規程第2条(1)を参照の上、いずれかに○
イ 中央労働災害防止協会の会員（1号～4号会員）又は会員に加入する事業場等 ロ 中央労働災害防止協会の賛助会員である事業場等 ハ 大学又は研究機関等

被表彰歴	過去における安全衛生に関する被表彰経歴（年月、種類）
受賞年月(西暦)	種類

推薦者	会員名
代表者名	印
所在地	〒 -
推薦関係事務担当者	部 課 氏名 電話番号( ) -
表彰推薦部門 （いずれかに○）	１．産業安全の推進 ２．労働衛生の推進 ３．産業安全及び労働衛生の推進
表彰部門の活動に従事した年数	年	事績（表彰規程第2条(2)を参照の上、いずれかに○
イ 企業又は団体で、全国的地域的業績顕著・10年以上又は極めて顕著・7年以上 ロ 企業又は団体で長年にわたり貢献 ハ 大学又は研究機関等で業績あり

推薦理由要旨	表彰規程第2条(2)イ又はロによる推薦
企業又は団体における安全衛生業務
事業場名・部課・職名 （西暦）年月～年月 ( 年間)	具体的な業績等（行政職、安全衛生業務以外の経歴は業務年数に算入不可）

推薦理由要旨	表彰規程第2条(2)ハによる推薦
大学又は研究機関等における産業安全又は労働衛生の研究、業績
大学、研究機関等名・職名 （西暦）年月～年月 ( 年間)	具体的な業績等

具体的な業績等について簡潔に明記のこと。「その功績が極めて顕著な場合」の推薦については、これに該当すると考えられる具体的な根拠を必ず明記すること。この場合、産業安全、労働衛生、産業安全及び労働衛生業務に関与した期間、職名等の単なる列挙は避けること。

※ 本紙に記入いただいた個人情報は、表彰の審査の目的のためにのみ利用します。